医疗险和重疾险是平安最容易引发理赔纠纷的两类险种。

近日，人寿人寿保险股份有限公司（下称“平安人寿”）湖北分公司因利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益等，又因业务益被被监管警告并处罚款58万元。利用

今年以来，保险不正平安人寿已多次被罚。当利第一财经记者通过企业预警通发现，平安截至9月26日，人寿今年以来平安人寿及其分支机构共收罚单54张，又因业务益被合计罚款金额为525.6万元。利用

欺骗投保人是保险不正处罚重点

9月23日，中国银保监会湖北监管局行政处罚信息公开表显示，当利通过抽查2019年平安人寿湖北分公司通过武汉分行代销的平安12款保险产品，发现有53名客户因办理平安银行贷款业务被要求购买上述保险产品，人寿购买保险并非客户本人意愿。又因业务益被

经查，平安人寿湖北分公司具体违法违规事实包括利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益、未建立严格的内部控制制度。

就在上个月，平安人寿因利用保险业务牟取不正当利益遭罚。8月17日，中国银保监会三明监管分局行政处罚信息公开表显示，平安人寿永安支公司因利用开展保险业务为其他个人牟取不正当利益，被监管罚款7万元。

据企业预警通数据显示，截至9月26日，今年以来平安人寿及其分支机构共收罚单54张，合计罚款金额为525.6万元。

其中，因“欺骗投保人、被保险人或者受益人”问题，平安人寿多家分支机构频领罚单。据3月11日湖北银保监局发布的行政处罚决定书，平安人寿湖北分公司被湖北银保监局罚款27万元，原因是该公司存在欺骗投保人、给予投保人保险合同约定以外利益、阻碍投保人履行如实告知义务等问题。

6月10日，中国银保监会云南监管局公布4则关于平安人寿的行政处罚信息公开表。其中，因欺骗投保人，平安人寿上海电话销售中心、成都电话销售中心及两位相关责任人被罚，共处罚款合计人民币48万元，同时相关责任人被予以警告。

9月6日，中国银保监会营口监管分局行政处罚信息公示表显示，平安人寿营口中心支公司因保险代理人欺骗投保人等，被监管罚款36万元。

实际上，不止是平安人寿，欺骗投保人的违法行为也是各大保险机构遭受处罚的重点事由之一。记者梳理发现，2022年上半年，人身险公司共收到422张罚单，罚款金额超4000万元，其中，出现频次最高的处罚事由就包括财务、业务数据不真实，欺骗投保人等。

有保险业内人士向记者坦言，部分保险销售容易为了短期利益而采取欺骗投保人等违法违规手段，这种行为不仅严重侵害消费者利益，也会加大保险公司的经营风险，损害保险行业的信誉和形象。“保险机构需要加强保险销售人员的管理，提高保险销售队伍的整体素质，推出更多满足新兴市场需求的有竞争性、与客户共利的产品。”该人士表示。

医疗险和重疾险最易引发理赔纠纷

除频收罚单外，平安人寿因与客户发生理赔纠纷而被强制执行的情况也频频出现。

中国执行信息公开网显示，今年5月7日，平安人寿被深圳市福田区人民法院强制执行75万元。案件缘由是李某于2019年投保平安福上福保险后，在2020年被确诊为双肾肿瘤，却在出院后申请理赔时被平安人寿拒绝赔付。

平安人寿认为，李某于2014年查出腰椎间盘突出症，2017年又查出脂肪肝和胆囊结石，有肾囊肿可能，上述情况在投保过程中并没有主动告知。因此，公司以投保人隐瞒病情为由不予理赔。

类似情况不止李某这一例。2020年2月，张某投保了平安人寿的一款重大疾病保险产品，保额10万元。保险责任约定的重大疾病有80种，其中一种为恶性肿瘤。在保期间，张先生被诊断为结肠癌（多发、I期T1N0M0）。

不过，平安人寿认为，张先生所患疾病并非恶性肿瘤，结合其直接切除的手术方式来看，是较轻微的病症，治疗方案也比较简单，明显不属于重大疾病恶性肿瘤范畴，所以不符合约定的恶性肿瘤的标准，拒绝赔付。

对此，法院认为张某所患结肠肿瘤并不在六项不予赔付疾病范围，张某所患结肠肿瘤属于常人理解的恶性肿瘤的范围。同时也认定，涉案保险合同关于恶性肿瘤的医学角度的释义与普遍理解不一致的情况，保险公司并未予以特别标示说明，没有对投保人尽到提示、说明的义务。最终，法院判决平安人寿赔付10万元重大疾病保险金。

近年来，与上述案例相似的理赔纠纷在业内时有发生。记者通过企查查APP搜索发现，涉及人身保险合同纠纷的理赔诉讼案件有1490个。2019年至2021年，相关文书分别为225篇、317篇和246篇。其中，多数保险公司因“未向投保人作出明确说明”被判赔付消费者。

上述业内人士告诉记者，医疗险和重疾险是最容易引发理赔纠纷的两类险种，通常出险较高，险企方面压力大，客户也容易不满意，所以这两类产品的纠纷最多。用户是否可以获得理赔在于病种的界定和保险的理赔范围，建议消费者在投保时详细了解合同中的各类条款，确保自己知悉该产品的内容。

(责任编辑：休闲)